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来源:庄建华（上海长征医院神经内科）
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作者:原创
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发布时间: 2016-04-21
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本文为庄建华教授6月28日在中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议“叩诊锤论坛”的报告文字版。医脉通已获授权发布，转载请务必在显著位置注明作者和来源。
本文为庄建华教授6月28日在中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议“叩诊锤论坛”的报告文字版。医脉通已获授权发布，转载请务必在显著位置注明作者和来源。
首先说明：临床对一个眩晕患者的诊断主要是依靠病史问诊和体格检查，而不是前庭功能检查，如果在问诊和体格检查时还没有一个倾向性的诊断，此时即使进行完整的前庭功能检查，也常常无法得到一个准确的诊断，前庭功能检查更多是为在问诊和体格检查时获得的初步诊断提供佐证。
阐述前庭功能检查前，首先应了解一些前庭的基本信息。人平衡维持主要依赖前庭、视觉和深感觉组成的平衡三联，正常情况下这些信息相互匹配，当其中任何一种信息出现异常时，临床就可以出现眩晕、头晕和不稳等症状，其中前庭信息在平衡三联中起主要作用。前庭感受器由三个半规管（水平、前和后半规管）和二个耳石器（椭圆囊、球囊）组成，半规管壶腹和耳石器囊斑处的毛细胞分别感受头部角加速度和直线加速度变化，这些毛细胞都有自发放电现象，其自发放电频率约90-100次/秒，毛细胞上有一组纤毛，由一根位于边缘长度最长的动纤毛和数十至上百根长度较短，按长短依次排列的静纤毛组成，如果毛细胞向动纤毛方向偏斜则毛细胞放电频率增加、兴奋性增高，向静纤毛偏斜则毛细胞放电频率下降、兴奋性下降。毛细胞又分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型毛细胞自发放电频率不规则，Ⅱ型毛细胞放电频率规则，在低频时主要是Ⅰ型毛细胞放电，毛细胞的自发放电特点以及在半规管壶腹嵴中的排列位置不同，决定了前庭的频率特性，其中变温试验是极低频率刺激（0.003Hz），甩头是高频刺激（2-6Hz），头部自然活动频率在0.05-3Hz。同时前庭器官具有对称性特点，正常情况下两侧前庭自发放电频率相等，一旦出现损害致使两侧前庭自发放电频率不一致，临床出现眩晕、不稳等症状。
基本的前庭功能检查主要集中在这三个半规管和两个耳石器，包括变温试验检查水平半规管低频功能，甩头试验可以分别检测三个半规管的高频功能，肌源性前庭诱发电位包括颈肌（c-VEMP）和眼肌（o-VEMP）分别检查同侧球囊和对侧椭圆囊功能，前庭功能检查还包括视觉诱发的各种眼动如固视、凝视、扫视、平滑追踪和视动，这些检查主要用于评价控制眼球运动的中枢功能，多感觉姿势平台检查可综合评价前庭、视觉和深感觉跟你。其他检查针对的不是前庭感受器，而是耳蜗神经的检查如纯音电测听、BAEP和耳声发射，也可以为前庭疾病如梅尼埃病、前庭阵发症等提供诊断价值。
眼球运功的记录方式有两种，一是通过电极记录的眼震电图，二是通过视频记录的视频眼震图，前者是依据眼球视为一电偶，角膜带正电，视网膜呈负电，当眼球运动时眼球两侧会产生微小的电位差，用电极记录该电位变化，经放大器放大后分析眼动的速度。虽然临床常以眼震的快相来描述眼震的方向，但反应引起眼震的疾病本质，却是引起眼球漂移的慢相，临床检查时也常以眼震的慢相速度来描述眼震的强度，眼震慢相速度（SPV）由慢相幅度除以慢相持续时间获得。后者通过红外线摄像机记录眼球瞳孔的运动轨迹，眼球的图像可以以图像和数字形式一同显示在计算机屏幕上，计算分析方法同眼震电图。
变温试验是最经典的前庭功能检查，检查时患者平躺，头位抬高30°，使水平半规管与重力方向平行，通过给双耳交替冷热刺激诱发眩晕和眼震发作，通常采用44℃的热水或50℃的热气和30℃冷水或24℃的冷气刺激，热水（气）刺激后引起同侧水平半规管内淋巴液热涨，内淋巴液向水平管壶腹方向运动，使毛细胞向动毛方向偏斜，毛细胞出现兴奋反应，眼震向着刺激同侧。冷水（气）刺激后引起同侧水平半规管内淋巴液冷缩，内淋巴液远离水平管壶腹方向运动，使毛细胞向静毛方向偏斜，毛细胞出现抑制反应，眼震向着刺激对侧，变温试验引起的眼震符合“COWS”现象，即cool(c)冷、opposite(o)对、warm(w)热、same(s)同。根据冷热刺激后出现的眼震慢相速度计算获得半规管轻瘫值，计算方法为左右侧冷热刺激反应差的绝对值除以左右侧冷热反应总值，一般超过25%判断有意义，变温试验可以明确哪一侧出现水平半规管损害。但变温试验也存在以下缺点：1、仅检查水平半规管低频功能（0.003Hz），2、非生理刺激，不能反应日常活动时功能，3、不能反应其他前庭功能如前后半规管和耳石器，因此变温试验正常不代表水平半规管功能完全正常，变温试验正常也不能完全否定前庭神经炎诊断，此时需要有其他检查方法来补充。
床旁甩头试验检查能观察到甩头动作停止后出现的眼球显性纠正扫视，但如果纠正扫视眼动发生在甩头过程中，此时即使经验丰富的医生也观察不到这种隐性纠正扫视眼动，而且床旁甩头检查只能定性、不能定量。最近出现的ICS impulse克服了这种缺点，可对三个半规管的高频功能进行检测，其检测方法同床旁甩头试验一样，检查水平半规管高频功能时患者坐位，头前倾30°，在水平方向快速甩头，检查前、后半规管高频功能时患者坐位，头部向一侧转45°，在垂直方向快速甩头。临床以增益值衡量每个半规管的高频功能，增益值等于眼动速度除以头动速度。对前庭神经炎患者进行ICS impulse检查，发现多数患者水平半规管、前半规管增益下降，而后半规管的增益值常常正常，代表炎症仅累及前庭上神经而未累及前庭下神经。极少病人出现垂直向下眼震，但患者头颅影像学正常，用ICS impulse检查发现患者后半规管增益明显下降，提示患者不是中枢损害，而是少见的前庭下神经炎。
前庭诱发肌源性电位检查也是近几年新出现的检查方法，其中c-VEMP是在简短高强度声音刺激下于同侧处于紧张状态的胸锁乳突肌表面记录到的电位波形。该传导通路从球囊、前庭下神经、前庭神经核、副神经核、副神经到同侧胸锁乳突肌，因此可以反球囊功能及其通路完整性的一种客观的电生理检查。主要观察指标包括引出波形的波幅、潜伏期和阈值，其中波幅最有意义，哪一侧引不出波形代表该侧球囊或其随后的通路受损。在上半规管裂中，c-VEMP检查出现引出波形的阈值下降和振幅增高等表现。o-VEMP 是在简短高强度声音或震动刺激下于对侧紧张的下斜肌表面记录到的电位。该传导通路从椭圆囊、前庭上神经、前庭神经核、对侧内侧纵束、对侧动眼神经核到对侧下斜肌，可以反应椭圆囊功能及其通路的完整性，哪一侧引不出电位波形反应的是对侧椭圆囊及其随后通路受损。联合ICS impulse和VEMP检查可以对前庭神经炎进行精确定位，在仅进行变温试验时只能评判是否有水平半规管功能损害，使用VEMP后可以区分损害在前庭上神经还是前庭下神经，而再联合ICS impulse检查则可以精确定位至每个半规管和耳石器。
视觉引起的眼动检查包括：
1、固视：出现眼震时让患者盯住一个固定靶点看，此时如果眼震速度和幅度出现明显下降者为固视抑制成功，常代表周围疾病，而在固视后眼震速度幅度非但没有下降，反而出现增强者为固视抑制失败，常代表中枢疾病。
2、凝视：让患者紧盯处于偏心位置的靶点，如果患者眼球无法维持偏心位置，会出现向眼眶中心缓慢偏移，随后中枢纠正这种偏斜，出现向凝视方向的凝视眼震，常提示病变累及中枢，特别是小脑损害。如果患者在向两侧凝视时出现的凝视眼震速度和幅度不一致，则提示为Brun’s眼震。
3、扫视：反应患者对随机出现的靶点快速聚焦在黄斑中央凹的能力，观察指标包括潜伏期、速度和精确性，潜伏期延长和速度减慢见于累及扫视启动中枢如中脑的内侧纵束嘴侧核、桥脑的旁中央网状结构或者锥体外系疾病如帕金森等疾病，扫视精确性表现为如果患者双眼出现眼球运动先超过靶点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲；而如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至靶点叫欠冲，出现过冲或欠冲代表小脑后蚓部至顶核病变。
4、平滑追踪：反应患者双眼跟随小、缓慢移动靶点的能力，一般靶点以匀速正弦方式运动。正常情况下眼球运动的速度与靶点移动的速度完全匹配，眼球运动很平滑，如果患者眼球出现断续性停顿和纠正性扫视动作，致使眼球运动不再平滑，临床根据靶点和眼动曲线吻合程度分为4型，1-2型正常，3-4型为异常，中枢病变常引起同侧平滑追踪异常，服用药物、酒精或患者疲劳时也可出现异常。
5、视动性眼震：用向同一方向不断移动的背景满视野刺激患者双眼，正常会出现与背景移动方向相反、速度随背景移动速度而改变的眼震，且背景左向移动和右向移动诱发出的眼震幅度对称。如果诱发出的眼震幅度明显不对称，或者一侧引不出眼震，甚至出现与移动背景方向一致的眼震都提示异常，异常多为中枢病变引起。
多感觉姿势平台检查可通过调节平台倾斜角度以消除深感觉影响，以闭眼方式消除视觉影响，该检查能够评价患者的前庭功能、视觉和深感觉在平衡维持中的作用，是平衡三联的综合评价，同时该检查平台预设多种康复锻炼模块，可对眩晕不稳患者进行有效的康复训练。
以上就是前庭功能的基本检查内容，临床上只有正确理解每项检查的意义及其局限性，才能正确分析每个患者的前庭损害特点。
首先说明：临床对一个眩晕患者的诊断主要是依靠病史问诊和体格检查，而不是前庭功能检查，如果在问诊和体格检查时还没有一个倾向性的诊断，此时即使进行完整的前庭功能检查，也常常无法得到一个准确的诊断，前庭功能检查更多是为在问诊和体格检查时获得的初步诊断提供佐证。
阐述前庭功能检查前，首先应了解一些前庭的基本信息。人平衡维持主要依赖前庭、视觉和深感觉组成的平衡三联，正常情况下这些信息相互匹配，当其中任何一种信息出现异常时，临床就可以出现眩晕、头晕和不稳等症状，其中前庭信息在平衡三联中起主要作用。前庭感受器由三个半规管（水平、前和后半规管）和二个耳石器（椭圆囊、球囊）组成，半规管壶腹和耳石器囊斑处的毛细胞分别感受头部角加速度和直线加速度变化，这些毛细胞都有自发放电现象，其自发放电频率约90-100次/秒，毛细胞上有一组纤毛，由一根位于边缘长度最长的动纤毛和数十至上百根长度较短，按长短依次排列的静纤毛组成，如果毛细胞向动纤毛方向偏斜则毛细胞放电频率增加、兴奋性增高，向静纤毛偏斜则毛细胞放电频率下降、兴奋性下降。毛细胞又分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型毛细胞自发放电频率不规则，Ⅱ型毛细胞放电频率规则，在低频时主要是Ⅰ型毛细胞放电，毛细胞的自发放电特点以及在半规管壶腹嵴中的排列位置不同，决定了前庭的频率特性，其中变温试验是极低频率刺激（0.003Hz），甩头是高频刺激（2-6Hz），头部自然活动频率在0.05-3Hz。同时前庭器官具有对称性特点，正常情况下两侧前庭自发放电频率相等，一旦出现损害致使两侧前庭自发放电频率不一致，临床出现眩晕、不稳等症状。
眼球运功的记录方式有两种，一是通过电极记录的眼震电图，二是通过视频记录的视频眼震图，前者是依据眼球视为一电偶，角膜带正电，视网膜呈负电，当眼球运动时眼球两侧会产生微小的电位差，用电极记录该电位变化，经放大器放大后分析眼动的速度。虽然临床常以眼震的快相来描述眼震的方向，但反应引起眼震的疾病本质，却是引起眼球漂移的慢相，临床检查时也常以眼震的慢相速度来描述眼震的强度，眼震慢相速度（SPV）由慢相幅度除以慢相持续时间获得。后者通过红外线摄像机记录眼球瞳孔的运动轨迹，眼球的图像可以以图像和数字形式一同显示在计算机屏幕上，计算分析方法同眼震电图。
变温试验是最经典的前庭功能检查，检查时患者平躺，头位抬高30°，使水平半规管与重力方向平行，通过给双耳交替冷热刺激诱发眩晕和眼震发作，通常采用44℃的热水或50℃的热气和30℃冷水或24℃的冷气刺激，热水（气）刺激后引起同侧水平半规管内淋巴液热涨，内淋巴液向水平管壶腹方向运动，使毛细胞向动毛方向偏斜，毛细胞出现兴奋反应，眼震向着刺激同侧。冷水（气）刺激后引起同侧水平半规管内淋巴液冷缩，内淋巴液远离水平管壶腹方向运动，使毛细胞向静毛方向偏斜，毛细胞出现抑制反应，眼震向着刺激对侧，变温试验引起的眼震符合“COWS”现象，即cool(c)冷、opposite(o)对、warm(w)热、same(s)同。根据冷热刺激后出现的眼震慢相速度计算获得半规管轻瘫值，计算方法为左右侧冷热刺激反应差的绝对值除以左右侧冷热反应总值，一般超过25%判断有意义，变温试验可以明确哪一侧出现水平半规管损害。但变温试验也存在以下缺点：1、仅检查水平半规管低频功能（0.003Hz），2、非生理刺激，不能反应日常活动时功能，3、不能反应其他前庭功能如前后半规管和耳石器，因此变温试验正常不代表水平半规管功能完全正常，变温试验正常也不能完全否定前庭神经炎诊断，此时需要有其他检查方法来补充。
床旁甩头试验检查能观察到甩头动作停止后出现的眼球显性纠正扫视，但如果纠正扫视眼动发生在甩头过程中，此时即使经验丰富的医生也观察不到这种隐性纠正扫视眼动，而且床旁甩头检查只能定性、不能定量。最近出现的ICS impulse克服了这种缺点，可对三个半规管的高频功能进行检测，其检测方法同床旁甩头试验一样，检查水平半规管高频功能时患者坐位，头前倾30°，在水平方向快速甩头，检查前、后半规管高频功能时患者坐位，头部向一侧转45°，在垂直方向快速甩头。临床以增益值衡量每个半规管的高频功能，增益值等于眼动速度除以头动速度。对前庭神经炎患者进行ICS impulse检查，发现多数患者水平半规管、前半规管增益下降，而后半规管的增益值常常正常，代表炎症仅累及前庭上神经而未累及前庭下神经。极少病人出现垂直向下眼震，但患者头颅影像学正常，用ICS impulse检查发现患者后半规管增益明显下降，提示患者不是中枢损害，而是少见的前庭下神经炎。
前庭诱发肌源性电位检查也是近几年新出现的检查方法，其中c-VEMP是在简短高强度声音刺激下于同侧处于紧张状态的胸锁乳突肌表面记录到的电位波形。该传导通路从球囊、前庭下神经、前庭神经核、副神经核、副神经到同侧胸锁乳突肌，因此可以反球囊功能及其通路完整性的一种客观的电生理检查。主要观察指标包括引出波形的波幅、潜伏期和阈值，其中波幅最有意义，哪一侧引不出波形代表该侧球囊或其随后的通路受损。在上半规管裂中，c-VEMP检查出现引出波形的阈值下降和振幅增高等表现。o-VEMP 是在简短高强度声音或震动刺激下于对侧紧张的下斜肌表面记录到的电位。该传导通路从椭圆囊、前庭上神经、前庭神经核、对侧内侧纵束、对侧动眼神经核到对侧下斜肌，可以反应椭圆囊功能及其通路的完整性，哪一侧引不出电位波形反应的是对侧椭圆囊及其随后通路受损。联合ICS impulse和VEMP检查可以对前庭神经炎进行精确定位，在仅进行变温试验时只能评判是否有水平半规管功能损害，使用VEMP后可以区分损害在前庭上神经还是前庭下神经，而再联合ICS impulse检查则可以精确定位至每个半规管和耳石器。
视觉引起的眼动检查包括：
1、固视：出现眼震时让患者盯住一个固定靶点看，此时如果眼震速度和幅度出现明显下降者为固视抑制成功，常代表周围疾病，而在固视后眼震速度幅度非但没有下降，反而出现增强者为固视抑制失败，常代表中枢疾病。
2、凝视：让患者紧盯处于偏心位置的靶点，如果患者眼球无法维持偏心位置，会出现向眼眶中心缓慢偏移，随后中枢纠正这种偏斜，出现向凝视方向的凝视眼震，常提示病变累及中枢，特别是小脑损害。如果患者在向两侧凝视时出现的凝视眼震速度和幅度不一致，则提示为Brun’s眼震。
3、扫视：反应患者对随机出现的靶点快速聚焦在黄斑中央凹的能力，观察指标包括潜伏期、速度和精确性，潜伏期延长和速度减慢见于累及扫视启动中枢如中脑的内侧纵束嘴侧核、桥脑的旁中央网状结构或者锥体外系疾病如帕金森等疾病，扫视精确性表现为如果患者双眼出现眼球运动先超过靶点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲；而如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至靶点叫欠冲，出现过冲或欠冲代表小脑后蚓部至顶核病变。
4、平滑追踪：反应患者双眼跟随小、缓慢移动靶点的能力，一般靶点以匀速正弦方式运动。正常情况下眼球运动的速度与靶点移动的速度完全匹配，眼球运动很平滑，如果患者眼球出现断续性停顿和纠正性扫视动作，致使眼球运动不再平滑，临床根据靶点和眼动曲线吻合程度分为4型，1-2型正常，3-4型为异常，中枢病变常引起同侧平滑追踪异常，服用药物、酒精或患者疲劳时也可出现异常。
5、视动性眼震：用向同一方向不断移动的背景满视野刺激患者双眼，正常会出现与背景移动方向相反、速度随背景移动速度而改变的眼震，且背景左向移动和右向移动诱发出的眼震幅度对称。如果诱发出的眼震幅度明显不对称，或者一侧引不出眼震，甚至出现与移动背景方向一致的眼震都提示异常，异常多为中枢病变引起。
多感觉姿势平台检查可通过调节平台倾斜角度以消除深感觉影响，以闭眼方式消除视觉影响，该检查能够评价患者的前庭功能、视觉和深感觉在平衡维持中的作用，是平衡三联的综合评价，同时该检查平台预设多种康复锻炼模块，可对眩晕不稳患者进行有效的康复训练。
以上就是前庭功能的基本检查内容，临床上只有正确理解每项检查的意义及其局限性，才能正确分析每个患者的前庭损害特点。
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