眩晕疾病的认知-情绪-行为反应

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眩晕疾病的认知-情绪-行为反应

来源: | 作者:pmo276b6c | 发布时间: 2019-01-22 | 7321 次浏览 | 分享到:

国际疾病分类更新版（ICD-11）在数年反复讨论修改后，经 2018 年世界卫生大会通过了，自此ICD-11 将正式取代 ICD-10 在医疗实践中使用。ICD-11 第一次提供了机会让功能性疾病在神经科和精神科分类中同时出现，具有里程碑意义（Kogan et al. 2016) ，将极大促进非结构性眩晕疾病的诊治。

  非结构性眩晕疾病是指目前科学技术手段尚未发现有结构性改变的眩晕疾病，主要指功能性眩晕疾病和精神性眩晕疾病。长期以来，功能性疾病是神经科最常见诊断之一，但在神经科疾病分类中却没有位置，只在精神科疾病分类里作为转换障碍（Conversion Disorder）出现。由于界定不清和认识不足，，对疾病分类/常见疾病/主要表现/治疗方法等各方面的缺乏认识，非结构性眩晕疾病在眩晕疾病中的发病率居高，大约 30-50%眩晕疾病在其疾病过程中出现精神性疾病合并症，8-10%具有眩晕症状的病人源于精神性疾患。15-20%是功能性眩晕疾病的表现。因此非结构性眩晕疾病是一个不容忽视的眩晕疾病类别。根据 ICD-11，常见的眩晕相关性功能性疾病有：持续性姿势-知觉性头晕（PPPD），功能性眼动异常，功能性步态异常，身体应激障碍（躯体症状疾患）。常见的眩晕相关性精神性性疾病有：广泛性焦虑症，惊恐症，恐惧症（公共场所恐惧症，跌倒恐惧，恐高症），抑郁症。由于认识不足，即使存在有效治疗方法但不知道及时寻求，导致非结构性眩晕疾病治疗延迟率居高不下，在世界范围的统计高达 3-30 年不等（ Kogan et al. 2016）。

  非结构性眩晕疾病是随着非结构性疾病发展的大背景而发展起来。随着科学技术的发展，得益于50 年活体单细胞电生理研究，30 年分子-细胞-发育神经生物学研究，20 年人类功能性脑影像学研究，20 年脑疾病的人类基因学研究，10 年的再生干细胞研究，随着神经科学新技术在不同阶段给这个领域带来的主要概念进步，我们在基因-分子-细胞-突触-结构-线路-系统的整个神经链条上对细微部分的科学了解和认识相对较深入但对人类独特的思考认知，知觉感觉，情绪行为，学习决策等高级脑功能过程的科学了解和认识不够。

  应对非结构性眩晕疾病的关键是应对认知-情绪-行为反应。认知-情绪-行为是大脑的高级功能，主要涉及的脑部结构有：（1） 海马：是涉及学习记忆空间导航等高级功能的基础神经科学的重点，在人类记忆疾病（Alzheimer’s Disease）发生中起重要作用。（2） 纹状体：是涉及运动控制，奖励，动机，决定等高级功能的神经科学的重点，在人类疾对 PD 和 HD 的发生中起重要作用重要。（3） 杏仁核/ 下丘脑：是涉及恐惧，焦虑，社会行为等高级功能的基础神经科学的焦点，是功能性疾病和精神性疾病的关注点，在诸如 PPPD、创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑症以及肥胖症和进食障碍等疾病中起重要作用。（4） 前额叶：是人类高度发展的大脑皮质，尤其与人类的决策，认知和情感行为等高级功能相关。在精神分裂症和痴呆疾病中这个部分常遭到损害或破坏。我们需要在这方面取得突破。

  认知-情绪-行为反应主要以恐惧-压力-回避方式表现出来。认知（Cognition）是在意识层面上产生的想法和认识过程。情绪（Emotion）是在意识前层面上产生的紧张压力性反应。行为（Behavior）是在认知基础上产生的适应性行动反应。病史-症状-特异性体征的综合特点是识别的条件。认知-情绪-行为反应的病史-查体-实验室评估需要注意以下要点：
  （1）详细收集病史信息。特别是与认知-情绪-行为反应相关的病史和症状
  （2）熟悉认知-情绪-行为反应的特征是识别的先决条件
  （3）掌握引起认知-情绪-行为反应的常见疾病的诊断标准
  （4）全面床边查体。出现不能由神经系统结构性损害解释或说明的症状和体征，而这些特异性体征特点不是简单地建立在排除结构性疾病的基础上。从这个新定义出发，涵盖较广的查体奠定了识别结构性前庭疾病或者眩晕疾病的基础，只有更好的识别这些体征，奠定诊断的基础。
  （5）量表评估。1) 恐惧量；2）情绪压力量表； 3) 回避行为量表；4）躯体症状量表。
  （6）实验室检测。1）前庭功能检测， 2）眼动功能检测：目前的视频眼震图仅能提供外生性反射性眼动检测例如扫视和跟踪，而内生性高级眼动眼动检测则可提供涉及记忆、预测、主动抑制以及注意力方面的高级眼动功能客观测量（见下图），3）生物反馈检测。
  （7）影像学检查：fMRI/ /DW MRI/DTI/ rfMRI。核磁共振弥散张量成像(DTI)/静息状态fMRI 可能提供已有技术不能提供的新线索。
  （8）残障程度评估：世界卫生组织的的生活质量测量（Quality of Life，QoL）WHO-II提供了值得提倡的评估测量。

认知-情绪-行为反应是非结构性前庭疾病最初病生理过程的关键。其强度或程度可预测眩晕头晕在 3-12 月之后是否继续存在。对长期预后的作用远大于最初或之后外周前庭功能或前庭眼动反射状态所产生的影响。因此，没有针对认知-情绪-行为反应的治疗，结构性眩晕疾病的治疗是不完整的、效果是有限的。非结构性眩晕疾病可以原发性、继发性、合并性的形式出现，早期识别认知-情绪-行为反应，及时把对认知-情绪-行为的积极应对纳入常规结构性眩晕疾病治疗（常用治疗方法见下表），早期应对积极治疗可化解原发性，继发性以及合并性非结构性眩晕疾病于形成过程中，使之在没有完全形成时而消失。这样才能降低治疗延迟率，大幅度降低居高不下的非结构性眩晕疾病，极大改善生活质量。